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论文：探索主动脉夹层动脉瘤的治疗
摘要： 主动脉夹层动脉瘤是由于动脉腔内血流由内膜撕裂处进入主动脉中层，动脉中层与外膜分离，形成假腔。其病理基础是主动脉壁中层弹力纤维和平滑肌的退行性变。主动脉夹层动脉瘤发病急、病情重、预后差、病死率高，可引起夹层破裂、心脏压塞、心律失常、心肌梗死及脏器缺血等并发症，导致患者死亡。其病因复杂，包括高血压、遗传因素、先天性主动脉畸形如主动脉二叶畸形，先天性主动脉缩窄，主动脉发育不全等、动脉粥样硬化、外伤与医源性损伤及结缔组织代谢异常等。
关键词： 主动脉夹层动脉瘤 主动脉
急性期的治疗以内科保守治疗为首选，在药物治疗基础上，根据病情采取介入或手术治疗。原则包括降低血压、止痛治疗、严密心电监护、降低心肌收缩力减少做功，防治并发症。
1 一般治疗
(1)严格卧床休息，监护有关各项生命体征。
(2)止痛治疗，镇静剂，如吗啡2-4 mg，静注，或10 mg肌注；哌替啶50-100 mg，肌注，禁忌应用抗凝剂或溶栓剂。
(3)吸氧，改善缺氧状态。
2 内科治疗
(1)对主动脉远端夹层分离(I型或B型)的患者，先采用药物控制血压和降低心肌收缩力治疗。
(2)降压治疗：首选硝普钠微量泵入或静滴，以10μg/min开始，逐步增加剂量，使收缩压降至100-120 mmHg(平均压60~70 mmHg)或能维持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平。同时静脉内剂量递增地使用β受体阻滞剂，常用普萘洛尔每3-5分钟静脉注射1 mg直至出现理想效果，最大首剂不超过0.15 mg/kg或10 mg，根据心率，每4-6小时静脉内追加2-6 mg。
或用艾司洛尔，首剂0.05 mg/(kg·min)静注，继之以0.05~0.2 mg/(kg·min)持续静滴。拉贝洛尔同时具有α和β受体阻滞作用，首剂2分钟静脉内注射10 mg，然后每10-15分钟追加20-80mg(直至总剂量达300 mg)到心率和血压控制为止，或以1-2 mg/min起直至5-20 mg/min持续静脉滴注。当存在使用β受体阻滞剂禁忌证时，可选用地尔硫革或维拉帕米。
(3)降低心肌收缩力：应用β受体阻滞剂等。
(4)有休克者抗休克治疗，包括输血、补液及应用多巴胺等升压药。
(5)有心包压塞者，对表现为显著低血压或电机械分离者，应及时行心包穿刺引流，但只抽取少量液体使血压回升，然后尽快施行外科手术治疗。病情相对稳定时，心包穿刺危险性弊大于利。
3 介入与手术治疗
(1)介入治疗：介入治疗特点是创伤小、安全、简便、疗效好，故掌握适应证与时机情况下，首选介入治疗。介入方法是腔内隔绝术。
(2)手术治疗：I型或Ⅱ型主动脉夹层分离，用药物治疗效果欠佳，疼痛不缓解，病变仍在伸展者、主动脉大分支有阻塞者、伴有明显主动脉瓣关闭不全者、出现心包填塞者、病因为非高血压性，且有血液动力学障碍者为手术适应证。
手术方法：采用主动脉移植术，若病变累及冠状动脉和有主动脉瓣关闭不全时，则应用带瓣管道进行主动脉根置换，包括将左右冠状动脉移植到人造血管上。如并存二尖瓣病变可同时纠治。
对外科手术的患者，术前及术后须同时配合内科治疗，以预防夹层的伸展和复发。
参 考 文 献
[1] 汪忠稿,陈学明,王仕华,等.微创腔内人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤.中华胸心血管外科杂志,2000,16:270.
[2] 韩冰,张磊,张红光,等.国产支架移植物腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤.中华胸心血管外科临床杂志,2003,10:156.
[3] 管玉龙, 董培青, 杨璟, 等. 中枢神经系统损伤与保护方法的评估.
[4] 秦文瀚.主动脉夹层动脉瘤.北京:人民军医出版社，1986，5-135.
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